Полезная информация

Прилегающая территория освещена, имеет асфальтированное покрытие; спуски к автодороге на улице Энгельса имеют спуски и небольшие лестницы. Общественным транспортом можно воспользоваться лишь до улицы Проскурина, № транспорта 113 д, 1

Для подачи заявления на ПМПК необходимо пройти обследование в поликлинике. Образец ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА ПМПК Ф.И. О. ребенка ____________________________________________________ Дата рождения «____» ____________ 20 г. Адрес постоянного места жительства __________________________________ __________________________________________________________________ Причины направления ребенка на ТПМПК: ______________________________ __________________________________________________________________ Инициатор направления (ЛПУ, школа, ДОУ, родители, другое) ____________ __________________________________________________________________ Выявленные отклонения в развитии (указать какие) ______________________ __________________________________________________________________ Клинический диагноз: Основной _________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Сопутствующий ____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Осложнения:_______________________________________________________ Анамнестические сведения: Генеалогический анамнез ____________________________________________ __________________________________________________________________ указать наличие наследственных заболеваний в семье Акушерский анамнез (течение беременности и родов, вес и рост при рождении, ОША)_____________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Наличие внутриутробных инфекций у матери (ЦМВ, токсоплазмоз, герпес) иные _____________________________________________________________ __________________________________________________________________ Состояние при рождении_____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Перенесенные заболевания, в том числе в периоде новорожденности_______ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Объективный статус на момент осмотра________________________________ ___________________________________________________________________________ Физическое развитие:________________________________________________ __________________________________________________________________ Психомоторное развитие: Начал держать голову с _____, сидеть _____, ползать ______, ходить ______ Речевое развитие: Гуление с ______, лепет _____, первые слова ______, фразовая речь ________ Заключение специалистов: Невролог__________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Отоларинголог_____________________________________________________ __________________________________________________________________ Сурдолог__________________________________________________________ __________________________________________________________________ Состояние слуха, шепотная речь AD ______________m, AS _____________ m Окулист___________________________________________________________ Состояние зрения visus OD ________ OS ________ Дефектолог________________________________________________________ __________________________________________________________________ Педиатр___________________________________________________________ __________________________________________________________________ Соответствие физического развития паспортному возрасту (да, нет) Другие специалисты (по показаниям)__________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Данные обследования (если проводилось): ЭЭГ ______________________________________________________________ __________________________________________________________________ РЭГ ______________________________________________________________ __________________________________________________________________ ЭхоЭГ ____________________________________________________________ __________________________________________________________________ Аудиограмма ______________________________________________________ __________________________________________________________________ Получает ли психотропные, противосудорожные, сильнодействующие препараты (если получает указать какие) _______________________________ __________________________________________________________________ Подпись врача Дата Печать ЛПУ